Formular inscriere la Congres, Atelier Practic si “Seara romaneasca”
1. Nume :
2. Prenume :
3. Data nasterii :
4. Profesia :
5. Specialitatea :
6. Gradul profesional:
7. Locul de munca si adresa acestuia :
8. Sunt medic / stomatolog / farmacist si doresc sa primesc credite de E.M.C. / E.F.C. : da / nu
9. CNP-ul meu (necesar pentru acordarea creditelor de E.M.C. / E.F.C.) este: …
Important !
Medicii umani vor fi creditati cu 14 credite E.M.C. pentru participarea la Congres si cu 6 credite E.M.C. pentru participarea la Atelierul practic post-Congres cf. deciziei 4575 din 21.09.2010 emisa de Colegiul Medicilor din Romania.
Farmacistii vor fi creditati cu 30 credite de E.F.C. conform deciziei emisa de Colegiul Farmacistilor din Romania (Presedinte Prof. Dr. Dumitru Lupuleasa).
10. Sunt inscris(a), ca si persoana fizica, in Societatea Romana de Apiterapie (S.R.A.): da / nu
11. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2010: da / nu
12. Adresa de corespondenta postala :
13. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :
14. Telefon la care pot fi apelat cu usurinta :
15. Am achitat suma totala in valoare de …….., pentru:
– taxa participare la Congres: ……
– taxa pentru servirea meselor de pranz si cina in sistem “buffet” (65 lei/masa/persoana): …..
Important ! Se pot servi mese in sistem “buffet”, cu reducere de pret doar pentru participantii la Congres/Expo/Ateliere practice in urmatoarele zile, cu conditia sa se anunte/inscrie in timp util :
– 29 octombrie (vineri) seara ;
– 30 octombrie (sambata) la pranz;
– 31 octombrie (duminica) la pranz;
– 1 noiembrie (luni) la pranz.
De retinut: accesul pentru persoanele neanuntate este de 84 lei/persoana de aceea va rugam sa va faceti inscrierea si aici in timp util, pentru a beneficia de reducerea acordata (19 lei).
– taxa pentru participare la “Seara romaneasca” (90 lei)
– taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….
– cotizatie membru S.R.A. pentru anul 2010 (100 lei/persoana): da / nu
prin ordin de plata (sau mandat postal …)
– numar…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : …………………
pentru (numele participantului):………………….
Pentru a castiga timp organizatoric util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti prin e-mail in format “jpeg”, cat mai urgent posibil, la adresa secretariat@apiterapie.ro
16. Voi participa la excursia ce se va organiza duminica dupa-amiaza, 31 octombrie, la Palatul Parlamentului: da / nu
(costul excursiei se va calcula in functie de numarul de participanti; plata excursiei se va face cel mai tarziu sambata dimineata, 30 octombrie, la secretariatul congresului)
Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.
Copiati si apoi transferati intr-un document format “Word” toate rubricile de mai sus si apoi, dupa editare, trimiteti-ne formularul, prin e-mail, la adresa secretariat@apiterapie.ro
Important ! Lectorii, autorii, co-autorii lucrarilor care vor fi prezentate (oral sau poster) sunt scutiti de taxa de Congres.