Important ! Rugam a se completa cu atentie si cu maximum de detalii, formularele de inscriere !
1. Nume :
2. Prenume :
3. Data nasterii :
4. Profesia :
5. Specialitatea :
6. Gradul profesional:
7. Locul de munca si adresa acestuia :
8. Sunt medic / stomatolog / farmacist si doresc sa primesc credite de E.M.C. / E.F.C. : Da / Nu
9. CNP-ul meu (necesar pentru acordarea creditelor de E.M.C. / E.F.C.) este: …
Important ! Medicii umani vor fi creditati cu 14 credite E.M.C. pentru participarea la Congres si cu 6 credite E.M.C. pentru participarea la Atelierul practic post-Congres cf. deciziei 4567 din 21.09.2011 emisa de Colegiul Medicilor din Romania.
Farmacistii vor fi creditati cu 12 credite de E.F.C. pentru Congres si cu 8 credite EFC pt. Atelierul practic post-Congres, conform deciziei 276 / 16.09. 2011 emisa de Colegiul Farmacistilor din Romania (Presedinte Prof. Dr. Dumitru Lupuliasa).
Asistentii medicali si moasele vor primi 10 credite de EMC conform creditarii Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romania.
10. Sunt inscris(a), ca si persoana fizica/juridica, in Societatea Romana de Apiterapie (S.R.A.): Da / Nu
11. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2011: Da / Nu
Important! Cotizatia de membru se poate plati o data cu inscrierea la Congres, Api-Expo, Ateliere practice, prin transfer bancar sau plata directa la orice Banca Raiffeisen.
12. Adresa de corespondenta postala :
13. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :
14. Telefon la care pot fi apelat cu usurinta :
15. Am achitat suma totala in valoare de …….., pentru:
– taxa mea de participare la Congres: ……
– taxa pentru apartinatori (rude de gradul 1):
- 65 lei pentru apartinatorii membrilor SRA cu cotizatia anuala la zi…
- 90 lei pentru apartinatorii ne-membrilor SRA …….
Rugam mentionati aici numele complet al persoanei/persoanelor care va vor insoti: ………………………..
– taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….
– cotizatie membru S.R.A. pentru anul 2011 (100 lei/persoana fizica; 200 lei pt. persoane juridice): Da / Nu
– participare la Seara Romaneasca de vineri, 14 octombrie, la Hanul Berarilor (Piata Operetei); solicit meniu vegetarian (40 lei) / meniu cu peste (59 lei). Atentie. Plata meniului pt. Seara Romaneasca se va face separat, la secretariatul Congresului, optional, o data cu inscrierea la Congres.
Plata s-a efectuat prin ordin de plata (sau mandat postal …), numarul…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : …………………
pentru (numele participantului):………………….
in contul Societatii Romane de Apiterapie.
Pentru a castiga timp organizatoric util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti prin e-mail in format “jpeg” sau “pdf”, cat mai urgent posibil, la adresa secretariat@apiterapie.ro +drstangaciu@gmail.com
16. Voi participa la excursia ce se va organiza duminica dupa-amiaza, 16 octombrie, la Centrul de Apiterapie (nou renovat !) din str. CA Rosetti: Da / Nu
17. Voi participa la excursia ce se va organiza marti dimineata la “Hofigal” si imediat apoi la Mereni-Contesti (Dambovita) in ziua de 18 octombrie: Da / Nu
(costul excursiilor se va calcula in functie de numarul de participanti; plata excursiei se va face cel mai tarziu sambata la pranz, 15 octombrie, la secretariatul congresului).
Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.
Copiati si apoi transferati intr-un document format “Word” toate rubricile de mai sus si apoi, dupa editare, trimiteti-ne formularul, prin e-mail, la adresa secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com
Important ! Lectorii, autorii, co-autorii lucrarilor care vor fi prezentate (oral sau poster) sunt scutiti de taxa de Congres.