Apiterapie, Fitoterapie si Aromaterapie

Formular de inscriere pt. medici si farmacisti

Inscrierea pentru personalul medical

 

1. Nume :

 

2. Prenume :

 

3. Data nasterii :

 

4. Profesia :

 

5. Specialitatea :

 

6. Gradul profesional:

 

7. Locul de munca si adresa acestuia :

 

8. Sunt medic / farmacist si doresc sa primesc credite de E.M.C. / E.F.C. : Da / Nu

 

9. CNP-ul meu (necesar pentru acordarea creditelor de E.M.C. / E.F.C.) este:

 

Important ! Medicii umani vor fi creditati cu 14 credite E.M.C. pentru participarea la Congres si cu 6 credite E.M.C. pentru participarea la Atelierul practic post-Congres cf. Deciziei 3007 din 27 iunie 2013 emisa de Colegiul Medicilor din Romania.

 

Farmacistii vor fi creditati cu 24 ore de E.F.C. pentru Congres si Atelierul practic post-Congres, conform deciziei 403 din 22/ oct./ 2013 emisa de Colegiul Farmacistilor din Romania (Presedinte Prof. Dr. Dumitru Lupuliasa).

 

10. Sunt inscris(a), ca persoana fizica/juridica, in Soc. Romana de Apiterapie (S.R.A.): Da /Nu

 

11. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2013: Da / Nu

 

12. Adresa de corespondenta postala :

 

13. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :

 

14. Telefon la care pot fi apelat(a) cu usurinta :

 

15. Am achitat suma totala in valoare de …………., pentru:
Taxa mea de participare la Congres: …..

– 90 lei pt. medicii rezidenti (care dovedesc prin acte ca sunt inca rezidenti);

– 130 lei pt. membrii SRA cu cotizatia la zi;

– 180 lei pt. ne-membrii SRA.

Taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….

90 lei pt. membrii SRA;
– 150 lei pt. ne-membrii SRA.

 

Cotizatia S.R.A. pe 2013 (100 lei/pers. fizica; 200 lei pt pers juridice): Da / Nu

Taxa pentru apartinatori participanti la Congres (rude de gradul 1):

– 65 lei pentru apartinatorii membrilor SRA cu cotizatia anuala la zi…
– 90 lei pentru apartinatorii ne-membrilor SRA …….

Rugam mentionati aici numele complet al persoanei/persoanelor care va vor insoti: ……………….

 

Plata s-a efectuat prin ordin de plata (sau mandat postal …), numarul…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : ………….

 

pentru (numele participantului):……………………………… in contul S.R.A.

 

16. Voi participa la excursia ce se va organiza vineri dimineata, 1 noiembrie, la Hofigal S.A.: Da / Nu

————————–

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.

Pentru a castiga timp util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti, impreuna cu acest formular de inscriere, prin e-mail, la adresele: secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com

 

Important ! Lectorii sunt scutiti de taxa de Congres.