Formular de inscriere pentru medici si farmacisti

(ultima actualizare 20 septembrie a.c.)

1. Nume :

 

2. Prenume :

 

3. Data nasterii :

 

4. Profesia :

 

5. Specialitatea :

 

6. Gradul profesional:

 

7. Locul de munca si adresa acestuia :

 

8. Sunt medic / farmacist si doresc sa primesc credite de E.M.C. / E.F.C. : Da / Nu

 

9. CNP-ul meu (necesar pentru acordarea creditelor de E.M.C. / E.F.C.) este: …

 

Important ! Medicii umani vor fi creditati cu 14 credite E.M.C. pentru participarea la Congres si cu 6 credite E.M.C. pentru participarea la Atelierul practic post-Congres cf. Deciziei 3570 din 27 iunie 2012 emisa de Colegiul Medicilor din Romania.

 

Farmacistii vor fi creditati cu 18 ore de E.F.C. pentru Congres si cu 6 ore de E.F.C. pt. Atelierul practic post-Congres, conform deciziei 288 din 14.09.2012 emisa de Colegiul Farmacistilor din Romania (Presedinte Prof. Dr. Dumitru Lupuliasa).

 

10. Sunt inscris(a), ca persoana fizica/juridica, in Soc. Romana de Apiterapie (S.R.A.): Da / Nu

 

11. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2012: Da / Nu
Important! Cotizatia de membru se poate plati o data cu inscrierea la Congres, Api-Expo, Atelier practic, prin transfer bancar sau la orice Banca Raiffeisen.

12. Adresa de corespondenta postala :

 

13. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :

 

14. Telefon la care pot fi apelat(a) cu usurinta :

 

15. Am achitat suma totala in valoare de …………., pentru:

Taxa mea de participare la Congres: …..

– 90 lei pt. medicii rezidenti (care dovedesc prin acte ca sunt inca rezidenti);

– 130 lei pt. membrii SRA cu cotizatia la zi;

– 180 lei pt. ne-membrii SRA.

Taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….

– 90 lei pt. membrii SRA;
– 150 lei pt. ne-membrii SRA.

 

Cotizatia S.R.A. pe 2012 (100 lei/pers. fizica; 200 lei pt pers juridice): Da / Nu

 

Taxa pentru apartinatori participanti la Congres (rude de gradul 1):

– 65 lei pentru apartinatorii membrilor SRA cu cotizatia anuala la zi…
– 90 lei pentru apartinatorii ne-membrilor SRA …….

Rugam mentionati aici numele complet al persoanei/persoanelor care va vor insoti: ……………….

 

Plata s-a efectuat prin ordin de plata (sau mandat postal …), numarul…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : ………….

 

pentru (numele participantului):……………………………… in contul S.R.A.

 

Pentru a castiga timp util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti prin e-mail la adresa secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com

 

16. Voi participa la excursia ce se va organiza duminica dupa-amiaza, 23 septembrie, la Stupina Casa Bio din Capusul Mare (aprox. 20 km. Vest de Cluj-Napoca): Da / Nu

 

Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.

Asteptam formularul, prin e-mail, ca document “Word” atasat, la adresa secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com

 

Important ! Lectorii, autorii, co-autorii lucrarilor care vor fi prezentate (oral sau poster) sunt scutiti de taxa de Congres.